Гепатит С и беременность

Ежегодно на земном шаре вирусом гепатита В инфицируются около 50 млн. человек. Cитуация c гепатитом С выглядит более угрожающе – 1 млрд., что составляет около 20% всего населения планеты.

В Украине около 3% взрослого населения инфицированы вирусным гепатитом С – это 1700000 населения.

В половине случаев это люди активного, работоспособного, фертильного возраста от 16 до 36 лет. И соответственно процент распространения хронического вирусного гепатита В и С среди беременных женщин достаточно высок.

Чтобы будущие мамы, столкнувшиеся с таким явлением знали как себя вести, мы подготовили данную статью.

Гепатит при беременности симптомы

Клиническая симптоматика, хронических вирусных гепатитов на начальных стадиях представлена скудно, может отсутствовать или маскироваться под другие заболевания и зачастую не получает должной диагностической оценки во время беременности.

К одним из наиболее частых симптомов хронических вирусных гепатитов у беременных относят:

• астенический синдром (в 90–93% случаев) (слабость, общая утомляемость, снижение работоспособности, апатия, «отсутствия настроения»), который, как правило, расценивается как особенность течения беременности и не связывается с основным заболеванием;
• синдром диспепсии (40-50%) (изжога, неприятный привкус во рту, «кислота во рту», тошнота, отрыжка);
• дискомфорт в правом подреберье (20%);
• отсутствие аппетита (5%);
• субфебрильная температура тела (4%);
• желтуха (12-18%) (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек различной интенсивности от едва различимого оттенка склер глаз до желто-морковного цвета кожи лица и тела);
• кожный зуд;
• высыпания на коже и слизистых оболочках (6%);
• синдром гепатоспленомегалии (35-40%) (увеличение в размерах печени и селезенки);
• изменения в биохимическом анализе крови (в 50-98% случаев);
• внепеченочные проявления (40-70%) к которым относят поражения суставов и скелетных мышц, почек, системы крови и кожных покровов.

Некоторые больные отмечали у себя частые синяки, «красные точки» на теле, кровоточивость десен.

Однако у части пациенток, несмотря наличие хронического гепатита и активное размножение вируса изменения в сыворотке крови могут отсутствовать на протяжении всей беременности.

Наиболее частыми осложнениями течения беременности у пациенток с хроническими вирусными гепатитами являются:

• угроза прерывания беременности (до 75%, встречается в 2,5 раз чаще, чем у здоровых беременных),
• плацентарная недостаточность (внутриутробная задержка развития плода, маловодие, хроническая внутриутробная гипоксия плода, отслойка нормально-расположенной плаценты (до 35%, встречается в 5 раз чаще, чем  у здоровых беременных),
• самопроизвольные выкидыши (до 20%),
• анемия (до 20%, встречается в 2 раза чаще),
• антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром осложняет течение беременности вследствие действия антифосфолипидных антител на сосуды плаценты с развитием тромбозов и нарушением плацентарного кровотока. Такие больные представляют группу двойного риска по невынашиванию беременности.

Как гепатит С влияет на беременность

Ведение беременной с хроническим гепатитом требует комплексного обследования, постоянного амбулаторного наблюдения оценки состояния, регулярного лабораторного контроля, консультации инфекциониста и гастроэнтеролога. При первичном выявлении маркеров вирусного гепатита беременную ставят на учет и далее определяют характер течения, активность репликации вируса, выраженность воспалительного процесса в ткани печени.

Правильная тактика ведения беременной женщины, инфицированной вирусами гепатита, позволяет минимизировать риск внутриутробного заражения плода и повышает вероятность рождения здорового ребенка. При возникновении акушерских осложнений или обострении основного заболевания необходимо стационарное лечение в отделении экстрагенитальной патологии. Повторное обследование нужно провести в ІІІ триместре.

Гепатит С при беременности последствия для ребенка

В группе детей, рожденных от матерей с хроническими формами гепатитов, чаще наблюдались пороки развития новорожденных: при хроническом вирусном гепатите С в 5,6% случаев, при хроническом вирусном гепатите В - в 2,6% случаев. При этом преимущественно встречались патология желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника).

Всегда следует оценивать риск инфицирования ребенка, которое возможно как во время родов, так и вертикальным путем (от мамы к ребенку). Риск заражения ребенка в целом при суммировании различных исследований составляет в среднем 5- 10%.

Наибольший риск внутриутробного заражения вирусного гепатиту С во время беременности и родов связан, как минимум с двумя обстоятельствами: с высоким количеством вируса в крови матери и патологией плаценты (отслойкой плаценты, фето-плацентарной недостаточностью). Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток в родах увеличивают риск заражения ребенка. Степень риска инфицирования, возрастает в 3-5 раз при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции.

При оценке угрозы инфицирования ребенка хроническим вирусным гепатитом В следует учитывать, что внутриутробный путь - один из основных путей передачи данного вируса, но риск заражения зависит от спектра маркеров.

Необходимо сдать кровь на несколько показателей:

• HBsAg;
• HBeAg;
• ДНК вирусного гепатита В.

При +HBsAg и + HBeAg риск возрастает до 80-90%; а риск хронической инфекции у инфицированных при рождении детей составляет около 90%.

При +HBsAg и –HBeAg риск инфицирования составляет 2-15%, хроническая инфекция у таких детей развивается редко, но может наблюдаться острый и фульминантный гепатит. Роль перинатального распространения вируса и уровень носительства существенно варьируют в различных географических зонах.

Так, в странах Юго-Восточной Азии перинатальный путь инфицирования является основным, и более 50% носителей, инфицированы уже при рождении. Основным механизмом инфицирования во время родов считают попадание крови матери на поверхностные ссадины, на конъюнктивы плода во время прохождения через родовые пути, заглатывание плодом околоплодных вод, материнско-плодовые инфузии через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты.

Доказана заразность вагинального секрета, амниотической жидкости, аспирантов желудочного содержимого новорожденных, пуповинной крови.

Для решения вопроса о возможном инфицировании вирусным гепатитом ребенка, рожденного от матери с вирусным гепатитом, необходимо лабораторное исследование крови на наличие вирусных антител и РНК/ДНК в возрасте 1, 3, 6, 12 и 15 месяцев. Этот тест должен быть положительным при повторных измерениях не менее двух раз. Однако следует помнить, что до 15-18 месячного возраста у ребенка могут обнаруживаться материнские антитела, которые проникают через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаруживаться и до 1,5 лет. При обследовании у ребенка должны быть повышены сывороточные трансаминазы. Генотип вируса будет одинаковым у матери и ребенка. Описаны наблюдения транзиторной виремии у новорожденных. В частности, в проведенном в Израиле исследовании, у 5 из 22% новорожденных от инфицированных вирусным гепатитом С матерей, РНК была обнаружена в сыворотке крови на вторые сутки после рождения, но во всех случаях виремия перестала определяться в 6-месячном возрасте с последующим исчезновением и антител.

В настоящее время многие страны активно внедряют иммунопрофилактику вирусного гепатита В.

Учитывая данные о том, что вирус С обнаруживается в очень низких титрах в грудном молоке, до сих пор обсуждается вопрос о безопасности грудного вскармливания. Однако концентрация вируса в грудном молоке очень мала, и он способен разрушаться в пищеварительном тракте плода, поэтому грудное вскармливание не должно быть противопоказано при наличии хронического вирусного гепатита С.

Но риск инфицирования ребенка при кормлении грудью в настоящее время еще изучается. Однако все мамочкам следует помнить, что травматизация сосков матери, контакт с ее кровью, или афтозные изменения в полости рта новорожденного этот риск увеличивают. И соответственно необходимо всячески избегать этих ситуаций. В частности при травматизаци сосков освоить правильное прикладывание ребенка к груди (ротик малыша должен захватывать и околососковую область), можно воспользоваться накладками на соски, сцеживать молоко и давать малышу его из бутылки, с целью ускорения заживления сосков использовать средства ухода за кожей груди.

В Мамином Магазине можно выбрать и купить накладки для сосков, молокоотсосы и всевозможные средства для ухода за кожей всего тела и волосами, в том числе и солнцезащитные крема. 

Примечание. Возврат продуктов питания и косметических средств возможен только при неповрежденной упаковке.

При покупках в Мамином магазине мы гарантируем приятное и быстрое  обслуживание .

Учитывая отсутствие вакцины против гепатита С, а также успехи, достигнутые в лечении, молодые женщины, имеющие гепатит С и желающие исключить риск инфицирования ребенка, должны рассматриваться как кандидаты на проведение противовирусной терапии до предполагаемой беременности. Такие мероприятия необходимы и оправданы, так как во время беременности и в период лактации противовирусная терапия не проводится, а если беременность наступила во время противовирусной терапии – то лечение необходимо прервать.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени и Всемирной организации здравоохранения, беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита, не достигшим стадии цирроза, а также при отсутствии признаков активности печеночного процесса и/или холестаза.

Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg в сыворотке крови. Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообразным введение обязательного скрининга на anti-HCV .

Ложноположительный анализ на гепатит С при беременности

Учитывая тот факт, что в начале беременности происходит угнетение размножения вирусов и уровень антител к хроническому гепатиту С в сыворотке крови будет ниже чувствительности используемого метода, мы видим лишь часть айсберга. Поэтому учтите, что однократное исследование уровня антител к НСV на ранних сроках беременности не отражает ситуацию и часто мы можем столкнуться с ложным отрицательным результатом. А вот в последнем триместре, когда иммунная система матери ослаблена, мы видим истинную картину зараженности беременных.

Следовательно, для определения инфицированности беременных вирусом гепатита С необходимо проводить повторное исследование сыворотки крови на маркеры, в том числе и непосредственно перед родами.

Не следует также забывать о нормальных - физиологических изменениях печени во время беременности. Природа мудра и она заботится о будущем ребенке. Все резервы печени будущей мамы активируются для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и его обеспечения всем необходимым. Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, а содержание воды на - 20%. Существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона.

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить покраснение ладоней и сосудистые звездочки, что, после исчезнет. А в биохимическом анализе сыворотки крови в третьем триместре произойдут изменения которые нормализуются через 2-6 недель после родов ( умеренное повышение активности щелочной фосфатазы, уровня холестерина, триглицеридов, желчных кислот, α-фетопротеина; уровни ГГТП, билирубина, аминотрансфераз не изменятся, а уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты будут снижены).

Гепатит С при беременности и роды

Родоразрешение будущих мам с  вирусным гепатитом специалисты стремятся провести через естественные родовые пути. Однако преждевременные роды у данной группы беременных отмечаются в 3 раза чаще, чем в группе здоровых беременных.

В исследовании, проведенном в Великобритании и Ирландии, показано, что родоразрешение путем планового кесарева сечения до разрыва плодного пузыря ассоциировалось со значимо более низким риском передачи HCV ребенку, чем родоразрешение через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение.